Les mutuelles, la Caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité (la CAAMI) et la Caisse de soins de la santé de la SNCB Holding sont les organismes assureurs chargés de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Pour bénéficier de l’assurance soins de santé obligatoire/de base, tu dois être inscrit à un organisme assureur soit en tant que titulaire soit en tant que personne à charge d’un titulaire. Jusque l’âge de 25 ans, si tu ne travailles pas, tu peux rester inscrit comme personne à charge de tes parents. A l’âge de 25 ans, tu devras en général t’inscrire comme titulaire.
Le choix de l’organisme assureur est libre, excepté pour le personnel de la SNCB Holding.
Les organismes assureurs ont plusieurs missions
Les organismes assureurs sont tenus de gérer l’assurance obligatoire soins de santé et indemnité, la même pour tous les résidents belges, et doivent donc :
- Rembourser (en totalité ou en partie) les soins de santé, et notamment :
– les consultations chez le généraliste ou chez le spécialiste;
– les soins de kinésithérapie;
– les soins dentaires;
– les soins infirmiers;
– les accouchements;
– les soins hospitaliers. - Payer des indemnités en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité, en cas de congé maternité, paternité et d’adoption
En plus de ces missions, ils sont chargés d’informer et aider leurs membres sur ce qui touche à la santé et leurs droits et obligations en matière de santé.
Les mutualités ou organismes assureurs privés
Les mutualités sont des organismes assureurs privés qui proposent des services complémentaires, en plus des interventions de l’assurance obligatoire à savoir:
- Une assurance complémentaire de base pour un remboursement des soins de santé plus large que celui de l’assurance obligatoire ainsi que d’autres avantages comme des interventions dans des frais liés au bien être et à la santé (par exemple une intervention dans les frais d’affiliation à club sportif). L’assurance complémentaire de base est obligatoire si tu t’affilies à une mutuelle privée.
- Une assurance hospitalisation, non obligatoire
- D’autres assurances complémentaires, comme une assurance spécifique pour les soins dentaires, non obligatoire
Les mutualités ont aussi un service juridique et de défense des membres et ont également un rôle de négociation (pour négocier les tarifs des soins).
Tu trouveras plus d’information sur les assurances complémentaires (les obligatoires et les facultatives) sur cette page.
Comment bénéficier de ces prestations ?
Pour pouvoir bénéficier de ces remboursements, indemnités et allocations, il est nécessaire de s’inscrire auprès d’une des mutuelles ou de la CAAMI comme titulaire (voir la fiche « comment et quand s’inscrire à une mutuelle ? »). Tu peux également dans certains cas être inscrit comme personne à charge d’un titulaire: par exemple jusqu’à 25 ans, et si tu ne travailles pas encore, tu peux rester inscrit comme personne à charge d’un de tes parents.
Une fois que tu t’es inscrit à une mutualité en tant que titulaire, ta cotisation te couvre ainsi que les personnes à ta charge (tes enfants, les personnes domiciliées chez toi (conjoint, cohabitant, ascendant) et qui ont un revenu inférieur à un plafond déterminé). Pour savoir quelles sont les personnes qui peuvent être considérées « à ta charge », n’hésite pas à en parler à ta mutuelle.
En tant que titulaire, pour ouvrir un droit à l’intervention de la mutuelle ou de la CAAMI, tu dois également être en ordre de cotisations et dans certains cas, accomplir « un stage » (soit une période d’affiliation minimum avant de pouvoir bénéficier de l’intervention de la mutuelle).
Quelques mots pour comprendre le système de sécurité sociale en Belgique
En Belgique, le système de sécurité sociale est basé sur la solidarité. Tout le monde cotise pour tout le monde : employeurs, travailleurs, chômeurs, État… Les cotisations versées sont proportionnelles aux revenus, et non aux risques d’être malade ou en incapacité de travailler.
Pour les travailleurs salariés et les chômeurs indemnisés, un pourcentage de leur salaire ou de leur indemnité de chômage est directement retenu pour cotiser à l’ONSS (Office National de Sécurité Sociale). L’ONSS est une sorte de caisse commune d’où l’argent est redistribué sous forme d’indemnités ou d’allocations pour des situations particulières telles que maladie, accident, naissance, congés, chômage, retraite…
L’ONSS (Office National de Sécurité Sociale) récolte l’argent des cotisations pour le redistribuer sous forme d’indemnités ou d’allocations via les différents organismes de la sécurité sociale :
- l’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI)
- l’Office National de l’Emploi (ONEM)
- le Service fédéral des Pensions (SFP)
- l’Agence Fédérale des Risques Professionnelles (FEDRIS)
- la Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins (CSPM)
Les allocations familiales sont désormais gérées par les Communautés et Régions qui en ont reçu la compétence du niveau fédéral.
L’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI), répartit à son tour les fonds reçus via les cotisations entre différents organismes assureurs, dont font partie les mutualités.
Pour les travailleurs indépendants les choses sont un peu différentes (puisqu’ils sont à la fois leur employeur et leur employé). Ils doivent cotiser eux-mêmes en s’affiliant à une caisse d’assurance sociale pour travailleurs indépendants (CASTI). Ils bénéficient alors de la même couverture en soins de santé que les travailleurs salariés (ce n’était pas le cas il y a quelques années). Une différence existe cependant encore au niveau de la couverture en cas d’incapacité de travail : les indépendants ne reçoivent pas, contrairement aux salariés, un pourcentage de leur rémunération perdue mais bien un montant forfaitaire qui dépend de leur situation familiale.
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